Sindrome del Túnel Carpiano

Neurodinámica o deslizamiento neural

MIEMBRO SUPERIOR

Nervio cubital: paciente en supino o incluso sedente,  el fisioterapeuta realiza conjuntamente extensión de muñeca, supinación del antebrazo, flexión de codo abduccion y rotacion externa del hombro, mientras con la otra mano realiza una depresión de la cintura escapular, los dedos del paciente deben llegar a la oreja homolateral , se mantiene esta posición de máximo estiramiento y luego se mueve una articulacion , puede ser felizionar y extender el codo para deslizar el nervio. Esta maniobra se realiza con síntomas relacionados con raices nerviosas de C8,T1, con la porción inferior del plexo braquial, con el nervio cubital o epitrocleitis.

Nervio mediano: paciente en supino o incluso sedente,con una mano el fisioterapeuta realiza depresión de la cintura escapular , con la otra mano realiza abducción de hombro,extensión de codo, rotación externa de hombro, supinación de antebrazo y extensión de muñeca y dedos, para tener máximo estiramiento se le pide al paciente que incline su cuello al lado contralateral , de igual manera se mueve una articulación para deslizar el nervio, puede ser flexionar y extender el codo. Esta maniobra esta indicada para lesiones del nervio mediano, un síndrome de la abertura torácica superior u síndrome del túnel carpiano.

Nervio radial: paciente en posición supina incluso sedente, el fisioterapeuta con una mano logra la depresión escapular y con la otra realiza  abducción del hombro, extensión de codo, rotación interna del hombro, pronación del antebrazo ,flexión de muñeca y desviación cubital de muñeca, se le pide al paciente igualmente que incline el cuello contralateral , se mueve una articulación acercando y a alejándola para deslizar el nervio por ejemplo de extiende y flexiona la muñeca. Esta maniobra se realiza  en lesiones como epicondilitis, síndrome de Quervain.

MIEMBRO INFERIOR 

Nervio ciático: paciente en supino, se levanta el miembro inferior y se agrega dorsiflexion del tobillo, (hay otras variantes como flexión plantar con inversión de tobillo, aducción de la cadera, rotación interna de cadera) y una flexión pasiva del cuello , esta flexión se hace para diferenciar isquiotibiales tensos o si de verdad es una restricción de la movilidad del nervio ciático. Se mantiene la posición en máximo estiramiento y se mueve una articulación para deslizar el nervio, puede ser flexionar y extender la rodilla, o dorsiflexion del tobillo

Si la prueba se realiza con dorsiflexion con eversión del tobillo, genera mas tensión en el tracto tibial.

Si la prueba se realiza  con dorsiflexion con inversión del tobillo general tensión en el nervio sural.

Si la prueba se realiza con flexión plantar e inversión de tobillo genera tensión en el peroneo.

Slump-sitting: se le pide al paciente que se siente con la espalda erguida y luego se le indica que adopte una postura encorvada mediante la flexión del cuello, tórax y columna lumbar, se aplica una presión exagerada sobre la columna cervical , se coloca el tobillo en dorsiflexion y luego se extiende la rodilla hasta que se reproduzcan los síntomas, se libera la presión excesiva de la columna cervical y se le pide al paciente que de forma activa estire el cuello para comprobar si disminuyen los síntomas.

Nervio femoral: paciente en posición prona con la columna en posición neutra, se flexiona la rodilla hasta la reproducción de los síntomas o hasta su punto máximo de resistencia, se flexiona y se extiende la rodilla para liberar la tensión. La reproducción de los síntomas como alteración de la sensibilidad,  afirman una tensión en las raíces nerviosas superiores del nervio femoral, el dolor en el cuadriceps es secundario a un acortamiento del recto femoral. 

Dermatomas

Un dermatoma es una zona de la piel que está inervada por una raíz nerviosa de la médula espinal 

A continuación aquí están las raíces nerviosas que inervan ciertas zonas de la piel.

La referencia de la mayoría de mis publicación incluyendo esta son del Libro Ejercicio Terapéutico Fundamentos y Técnicas de Kisner y Colby

Respuesta motora ante un estimulo

¿Cómo está compuesto un nervio periférico?

Los nervios periféricos contienen mezclas de neuronas motoras, sensitivas y simpáticas. En primer lugar tenemos la medula espinal , de la cual sale una raíz dorsal con su respectivo ganglio y una raíz ventral se unen y forman un nervio periférico que de afuera hacia adentro esta compuesto por el  Epineuro, su capa mas externa, el Perineuro su capa media, Endoneuro y dentro de este tenemos las células de Schwann que forman la mielina, aislan el axón y aceleran la conducción de los potenciales de acción.

Un estimulo sensitivo se refleja con una respuesta motora, de qué forma,  en la piel, músculos y articulaciones tenemos receptores, algunos son;
Corpúsculos de Pacini, los corpúsculos de  Meissner, Organos de Ruffini, Bulbo de Krause, las terminaciones nerviosas libres.
En los músculos  están los Propioceptores; huso muscular y órgano tendinoso de Golgi, llevan el nombre de propioceptores porque  responden a estímulos generados por el movimiento y tensión muscular, además dan información de cómo ocurre el movimiento dentro del cuerpo humano. Aquí les dejo un cuadro mas especifico con los receptores.

Luego que estos receptores perciben un estímulo, envían esa información por la vía  aferente, llega al ganglio de la raíz dorsal donde hace sinapsis son la neurona sensitiva, de ahí se dirije al asta posterior de la médula espinal donde hace sinapsis con la neurona intercalar , ésta neurona a su vez se conecta con la neurona motora y se prepara para enviar una respuesta por la vía eferente, a través del nervio espinal, enviando una respuesta al músculo.

¿Qué es la Fisioterapia?

Primero que nada LA FISIOTERAPIA ES UNA CARRERA UNIVERSITARIA . Que se define según varios autores de la siguiente manera.

Según la Organización Mundial de la Salud en 1958 define Fisioterapia como el arte y la ciencia del tratamiento por medio del ejercicio terapéutico, agentes físicos, ejecución de pruebas para determinar fuerza muscular, capacidad funcional, amplitud articular, entre otras, así como plantearse un diagnostico.

La confederación mundial de la terapia física en el 2011 actualiza su definición de fisioterapia como un servicio a individuos para desarrollar, mantener y restablecer el movimiento y capacidad funcional tras lesiones, envejecimiento, enfermedad, trastorno o factores ambientales . La fisioterapia maximiza la calidad de vida a través de la promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y habilitación.

La asociación española de fisioterapia en 1987 la define como el conjunto de métodos, actuaciones y técnicas que mediante la aplicación de medios físicos curan, previenen, recuperan y adaptan a la persona afectada.

En Venezuela existe la Ley del Ejercicio de la Fisioterapia publicada en el 2008 que la define como

¿EL HIELO, UNA CONTRAINDICACION EN PROCESOS INFLAMATORIOS?

En la fisioterapia , incluso en primeros auxilios, la aplicación de hielo prolongado o antiiflamatorios como ibuprofeno, parace ser la solución en lesiones agudas. Incluso se conoce el método PRICE O RICE ,acrónimos de Reposo,Hielo,Compresión y Elevacion, descrito por el Dr. Gabe Mirkin en su libro de Medicina Deportiva en 1978. Sin embargo, actualmente existen controversias respecto a los resultados que tiene el hielo o cualquier antiinflamatorio en un proceso biológico natural como lo es la Inflamación.
Distintos autores de blog como lo es La fisioterapeuta Mónica Mariñas en su blog Fisiomonica y en el siguiente blog: (aquí les dejo el link para que se informen mas)
http://stoneathleticmedicine.com/?s=ice%2C+mechano. Hacen referencia a las razones por las que no se debe aplicar hielo en un proceso de inflamación.

1. En primer lugar, la inflamación es un proceso fisiológico que sirve para reparar y remodelar los tejidos lesionados, el hielo causa una vasoconstricción, reduciendo el flujo sanguíneo, impidiendo que las células que viajan en la sangre lleguen a la zona lesionada. Estos vasos no se abren de nuevo durante varias horas después de aplicar hielo. 
2. El ser humano y su fisiología es perfecta, y esta perfectamente diseñado. Las células que viajan en la sangre, conocidas como células inflamatorias están diseñadas para liberar una hormona que estimula el crecimiento y la proliferación celular, fases necesarias para reparar los tejidos lesionados y formar un tejido nuevo. La aplicación de hielo inhibe la liberación de esta hormona , que lleva por nombre IGF-1.
3. Cuando hay una hinchazón es porque la linfa se acumula en la zona lesionada, para limpiar y eliminar sustancias desechables en el tejido (la linfa esta trabajando) y lo hace mediante la contracción de los músculos, es decir que el reposo prolongado tampoco es muy favorecedor en procesos inflamatorios. El hielo invierte el flujo linfático.
4. El hielo NO facilita la correcta alineación del colágeno, lo facilita el ejercicio, sobre todo con caga excéntrica.
5. El hielo reduce el dolor los primeros 20min después de la aplicación, pero no favorece en el proceso de cicatrizacion.
6. El hielo detiene la actividad nerviosa, por ende interfiere en la fuerza muscular, velocidad y coordinación.  (Sports Med, 28 de noviembre de 2011). Una búsqueda en la literatura médica encontró 35 estudios sobre los efectos del enfriamiento. La mayoría de los estudios utilizaron el enfriamiento por más de 20 minutos e inmediatamente después del enfriamiento, hubo una disminución en la fuerza, la velocidad, el poder y el funcionamiento basado en la agilidad. Un corto período de re-calentamiento devolvió la fuerza, la velocidad y la coordinación. Los autores recomiendan que si se hace enfriamiento para limitar la hinchazón, se debe hacer por menos de cinco minutos, seguido por un calentamiento progresivo antes de volver a jugar. El Dr. Mirkin recomienda en lesiones agudas, elevar la parte superior de la parte lesionada para  usar la gravedad, favorecer la linfa y optimizar el proceso de cicatrización. Si la lesión afecta los tejidos blandos, aplicar un vendaje de compresión, recomienda la aplicación de hielo inmediatamente después de la lesión en un periodo corto de tiempo, hace referencia a 10min máximos. En lo personal 10min es demasiado, de 3-5min basta.

No se puede ir en contra de un proceso fisiologico, el cuerpo esta perfectamente diseñado, y quien lo creó se encargó de todos los detalles. Es auto capaz y no hay que frenarlo. Es mejor acelerar el proceso aplicando calor y aumentando el flujo sanguíneo que interrumpirlo aplicando hielo. Si deseas disminuir el dolor, hay otras técnicas y agentes para realizarlo, el hielo no debe ser tu primera y única opción.
¿ Sabes lo que actualmente piensa el Dr. mirkin con respecto a la aplicación de hielo?
 Cito lo publicado en su pagina web 

"When I wrote my best-selling Sportsmedicine Book in 1978, I coined the term RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) for the treatment of athletic injuries (Little Brown and Co., page 94). Ice has been a standard treatment for injuries and sore muscles because it helps to relieve pain caused by injured tissue. Coaches have used my "RICE" guideline for decades, but now it appears that both Ice and complete Rest may delay healing, instead of helping."

"Cuando escribí mi libro de medicina deportiva más vendido en 1978, acuñé el término RICE (Resto, Hielo, Compresión, Elevación) para el tratamiento de lesiones atléticas (Little Brown and Co., página 94). El hielo ha sido un tratamiento estándar para las lesiones y los músculos doloridos porque ayuda a aliviar el dolor causado por el tejido lesionado. Los entrenadores han usado mi guía de "ARROZ" por décadas, pero ahora parece que tanto el Hielo como el reposo completo pueden retrasar la curación, en lugar de ayudar"

Referencias 

http://www.drmirkin.com/fitness/why-ice-delays-recovery.html

http://stoneathleticmedicine.com/?s=ice%2C+mechano

http://fisiomonica-ms.blogspot.com

NUEVO MODELO DE DISCAPACIDAD EN FISIOTERAPIA Y EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

Definamos DISCAPACIDAD: es la consecuencia funcional o repercusión que tiene un trastorno agudo o crónico como las enfermedades que afectan el sistema corporal humano, comprometiendo las funciones humanas básicas y la capacidad de desempeñar roles en la sociedad.

Partiendo de esto, a lo largo de los ultimos 40 años se han propuesto modelos  para describir el proceso de discapacidad. El primer modelo fue la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades e Impedimentos fisicos, propuesta por la OMS, este modelo fue revisado después de su publicación original y fue modificado integrando componentes del modelo Nagi, agregando factores físicos y sociales al proceso de discapacidad, y los aspectos a tomar en cuenta fueron:

1. Patología activa
2. Deficiencia
3. Limitación funcional
4. Discapacidad.

Sin embargo este modelo fue criticado por su concentración en la enfermedad y un concepto médico-biológico ,sumado a la falta de atención a la discapacidad como tal. En respuesta a esa critica la OMS describe un NUEVO MODELO LA CLASIFICACION INTERNACIONAL DE FUNCIONAMIENTO, DISCAPACIDAD Y SALUD (CIF) , se caracteriza por ser un modelo psicosocial , integra funcionamiento y discapacidad, donde se hace menos hincapié en la enfermedad( pero no es menos importante)  y se da mayor importancia a la forma en que vive el paciente y se desenvuelve con dicha discapacidad. Los aspectos a tomar en cuenta son:

1. Deficiencia de una estructura corporal.
2. Limitación a la actividad.
3. Restricción de la participación.

Basándonos en este modelo podemos realizar una hoja de evaluación donde se integren todos estos datos.

En primer lugar 

¿Que va en la Anamnesis?

Luego viene el examen físico por sistemas corporales.

 ¿ Que voy a evaluar por sistema?

Luego de esto es necesario interpretar los resultados del examen físico para realizar el diagnostico, esto con la practica se realiza en la mente. Seguido de esto viene la realización del diagnostico fisioterapéutico, que consiste en identificar las deficiencias por sistema corporal, las limitaciones funcionales y la restricción a la participación.

¿cuales son las limitaciones funcionales que van reflejas en el diagnostico?

¿cuales son las restricciones que van reflejadas en el diagnostico? 

No necesariamente el usuario las presenta todas, calificará para alguna de ellas según su discapacidad y esas son las que se deben reflejar en el diagnóstico.

Ahora viene plantearse objetivos específicos para cumplir cada deficiencia, seguido de eso plantearse el tratamiento y describirlo. Un ejemplo 

Estas son las tres fases que describe el modelo de Discapacidad de la CIF, 

La primera fase para la función denominada Fase de protección, la segunda fase para el funcionamiento denominada Fase de Movimiento Controlado y la tercera fase para la funcionalidad denominada Fase devuelta a la Función.

Ondas de Choque

¿Que es una onda?
Es una propagación de una perturbación a través de un medio.
Se propaga transportando energía
Le perturbación puede ser densidad, presión, campo magnético, campo eléctrico, sonido, etc.
El medio puede ser aire, agua, metal o el vacío.

ELEMENTOS DE UNA ONDA

• Amplitud: distancia vertical entre la cresta y el punto medio de la onda. Representa la intensidad de la onda.
• Cresta: punto mas alto de la amplitud
• Periodo: tiempo que tarda la onda en ir de una cresta a otra
• Frecuencia: numero de veces que se repite la vibración
• Valle: punto mas bajo de la onda.
• Longitud de la onda:distancia que hay entre dos crestas y se mide en metros.

TIPOS DE ONDAS

Hay ondas mecanicas y electromagneticas,las ondas de choque son de tipo mecánica, necesitan un medio elástico para propagarse (solido,liquido o gaseoso). La materia no se desplaza sin embargo una onda se propaga a través de ella. La velocidad de la onda va a depender de la homogeneidad , la elasticidad, la densidad y la temperatura.

ONDAS DE CHOQUE: es un impulso de presión mecánica de muy corta duración que transmite energía en un medio liquido o gaseoso ( transmite de 0.07 a 1,2 mJ/mm2)


 DIFERENCIAS DE LAS ONDAS DE CHOQUE Y EL ULTRASONIDO

¿Por qué la onda de choque no destruye los tejidos y si destruye los cálculos?
Porque se propaga sin interferencia ya que no hay diferencia entre la impedancia acústica del agua y del tejido humano.

TIPOS DE ONDAS DE CHOQUE
RADIAL: aplicadas sobre tejidos blandos superficiales
- se expande en un cono divergente
-menor nivel de presión
-acción superficial
-la energía se mide en bares de presión.

FOCAL:aplicación profunda
- dirige las ondas hacia un solo punto
-existe muy poca dispersión de energía.
-mayor penetración de los tejidos
-mayor dolor al momento de la aplicación

ENERGIA APORTADA
BAJO: 0,03-0,12mJ/mm2
MEDIO: 0,12-0,28 mJ/mm2
ALTO: 0,28-0,60 mJ/mm2

VENTAJAS DE LA ONDA DE CHOQUE
- Evita la cirugía
- Es un método seguro y confiable.
-Posee una alta efectividad.
-Los resultados se obtienen en tiempos cortos.

EFECTOS TERAPÉUTICOS
ANALGESIA: por cambio de la transmisión nerviosa y liberación de endorfinas.
ANTIFLAMATORIO: por la degradación de mediadores de inflamación por la hiperemia inducida

Se piensa que la onda de choque produce un efecto pseudo inflamatorio como respuesta a los micro traumas. De tal manera se inicia un proceso defensivo y de cicatrización que dura de 5 a 7 días( después de esto se aplica la segunda sesión, antes no)

EFECTOS FISIOLOGICOS
Aumento temporal de la vascularización
Activación de angiogénesis: formación de vasos sanguíneos nuevos.

TECNICAS DE APLICACIÓN

-Realizar un adecuado examen físico con la localización especifica del dolor.

-Aplicar gel conductor.

- Colocar al px en una forma cómoda y explicarle lo que va a sentir.

PROTOCOLO DE APLICACIÓN

- De 3 a 5 sesiones

-1 disparo tiene 21Hz.

-De 2000 a 3000 por sesión y no mas de 500 por punto. (No obstante en calcificación se aplica mayor números de ondas)

-A menor frecuencia de disparos se puede aplicar mayor dosis y así no sentir tanto dolor.

DOSIS:

-RADIAL: 1BAR=1ATM

-FOCAL:

Bajo: 0,08-0,27mJ/mm2

Medio: 0,27-0,59 mJ/mm2

Alto: 0,60 mJ/mm2

DOLOR LUMBAR, SIN CAUSA APARENTE?

¿Te quejas de dolor en la espalda baja, sin causas aparente?

AQUI TIENES UNA EXPLICACIÓN

La curva de la columna en la zona lumbar conocida como lodorsis lumbar va a depender del TONO DE LOS MUSCULOS ABDOMINALES, mientras mas baja es la tensión del tono, mayor será la curvatura lumbar, y de otros músculos como los paravertebrales y músculos de la pelvis.
La relajación de los músculos abdominales conlleva a un aumento de la curvatura vertebral conocida como hiperlordosis lumbar, pero como la columna es una sola, al aumentar la zona lumbar también aumenta la cifosis torácica y la lordosis cervical, llevando la cabeza hacia adelante. Un dolor que pudo tener inicio en la espalda baja, ahora se traslada por toda la columna.

Regresamos a la región lumbar, al haber aumentado su curva ésta se lleva la pelvis hacia adelante ( anteversion pelvica) , esto hace que el músculo psoas mayor que viene de la región lumbar hacia la cadera , se traiga el raquis en flexión aumentando aun mas la lordosis lumbar. Ésta es una posible causa de las molestias en la espalda.

¿CÓMO CORREGIR ÉSTA POSTURA?
La respuesta está en la biomecánica del cuerpo, Kapandji nos dice que el enderezamiento de las curvaturas de la columna se da cuando se corrige primero la pelvis. La corrección de la ante versión pelvica la obtenemos fortaleciendo los músculos isquiotibiales y el glúteo mayor que por su origen se llevan la pelvis hacia atras reduciendo la hiperlordosis lumbar, ahora bien, lo que nos va a terminar de corregir la hiperlordosis lumbar es el fortalecimiento de los abdominales en especial el recto anterior del abdomen que junto con el glúteo va a mantener las curvaturas normales de la espalda.

DESBALANCE POSTURAL

Un desbalance postural ocurre por numerosas razones, principalmente como su nombre lo dice, una inadecuada postura o postura antalgica(que es la que adopta la persona para aliviar el dolor), pero también ocurre por enfermedades congénitas como la escoliosis, también puede ser causa de una debilidad muscular muy marcada o un acortamiento muscular acentuado, incluso por una lesión. Cómo así? Fijense en la siguiente imagen de la mujer y el esqueleto .....en este caso es una escoliosis.... Hay lateralización y rotación de la columna por lo que los músculos se ven afectados..... Hacia el lado de la parte convexa de la columna los músculos de la zona como el cuadrado lumbar derecho, dorsal ancho, paravertebrales , van a estar en constante tensión (elongados constantemente), eso hace que el hombro derecho se encuentre mas elevado que el izquierdo,  acortando el trapecio superior y ocasionando posible  dolor muscular en el cuello, incluso dolor de cabeza por la cercania que tinene los pequeños musculos suboccipitales con la duramadre. Del lado cóncavo de la columna ocurre otra cosa, los músculos de la zona se encuentran acortados, cuadrado lumbar izquierdo, el iliopsoas  por su acortamiento asciende la pelvis de ese lado.
Si nos vamos a la imagen del niño, vemos la distancia que hay entre las escápulas y la columna vertebral, la izquierda está mas cerca del la columna ,quiere decir que el músculo romboide se encuentra acortado,  la distancia normal entre la escápula y la linea media es de 7,6cm aprox. Del lado derecho está mas separada y el borde sobre sale ,se denomina escápula alada, condición que se da generalmente por debilidad del serrato anterior que es el que  mantiene la escápula firme al torax
Éstas posturas ocasionan dolor muscular porque hay un desequilibrio entre un lado y el otro del cuerpo y los músculos unos con otros se esfuerzan por compensar las "malas" posturas, sobrecargandose.

Todo esto ocurre en tronco y miembros superiores, pero los miembros inferiores también se ven afectados . Cuando la pelvis de un lado se encuentra mas elevada, la marcha cambia completamente, la descarga de peso del cuerpo se va mas hacia un lado que el otro, demasiada presión para las rodillas y los tobillos y pueden desgastar los meniscos y ocasionar dolor e inflamación.

Esto mismo ocurre cuando hay cualquier tipo de lesión en una determinada articulación o incluso en lesión muscular, ocurre un desequilibrio en la postura porque el cuerpo busca compensar con otros músculos la ausencia o debilidad del otro, alterando por completo la alineación postural.
QUÉ DEBO HACER?Los objetivos del fisioterapeuta ante un desequilibrio postural son varios. Ante todo, aliviar el dolor, seguido de eso liberar cualquier tipo de restricciones fasciales, estirar los músculos acortados, potenciar los músculos debiles, como los glúteos que son los principales estabilizadores de la pelvis, junto con los abdominales. El fisioterapeuta prescribe ejercicios que te aliviará el dolor y ayudará a corregir la postura, en aquellas enfermedades congénitas muy acentuadas como la escoliosis , no va a modificar tu columna sin embargo va a lograr un equilibrio muscular evitando fatigas, dolor, acortamiento y compensación. Aquellos desbalances por una lesión se logran corregir manteniendo el equilibrio muscular de cada lado del cuerpo.

ETAPAS DE LA REPARACION TISULAR Y SU MANEJO

ETAPA AGUDA (REACCIÓN INFLAMATORIA)

En esta etapa van a estar presentes los cinco signos de la inflamación; edema,enrojecimiento,calor,dolor,limitación funcional. Muchos autores difieren con la duración de ésta etapa, según Kisner y Colby, dura de 4 a 6 dias . en esta etapa ocurre una respuesta celular y química en los tejidos, durante las primeras 48 horas. Se produce una exudación de células y solutos desde los vasos sanguíneos y se forma un coagulo que constituye la primera malla del tapón plaquetario, ocurre una fagocitosis para limpiar el tejido muerto, hay actividad fibroblastica temprana y formación de nuevos capilares.
INTERVENCIÓN( FASE DE PROTECCIÓN)

• PROTECCION DE LOS TEJIDOS LESIONADOS: para minimizar el dolor y reducir la inflamación es necesario proteger la zona afectada durante las primera 24 a 48 horas, puede ser con férulas, vendaje o yeso. En esta etapa de reposo se trabaja con el método PRICE o RICE que consiste en un vendaje, aplicación de hielo, compresión y elevación del segmento. 
• PREVENIR LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA INMOVILIZACIÓN: se debe evitar lo posible la inmovilización continua  ya que puede llevar a la adherencia de las fibras y limitar mas la amplitud del movimiento, ocasionando una recuperación mas lenta y dolorosa, además también ocasiona debilidad del tejido conectivo. En los últimos días de esta etapa e iniciando la etapa sub aguda, comienzan a formarse una red de fibras aleatoria, desorganizada y para influir sobre el desarrollo de esta cicatriz de forma organizada, si el paciente lo tolera se comienzan movimientos pasivos respetando el dolor. 
• Reducir el edema con drenaje linfático manual.
• Las contracciones isométricas ayudan a reclutar fibras y preparar al musculo para recuperar la fuerza muscular, dependiendo del estado del paciente se pueden realizar en esta etapa respetando siempre el dolor. 

ETAPA SUBAGUDA (REPARACIÓN Y CURACIÓN)

en ésta etapa ya el coagulo comienza a reabsorberse y comienza la reparación del tejido lesionado, éste proceso dura de 0 a 21 días. Se caracteriza por la formación de colageno , éste es inmaduro y reemplaza el exudado que formó el coagulo originalmente, así mismo se desarrolla un tejido de granulación. El tejido conectivo es inmaduro , es fino y además desorganizado y extremadamente frágil por lo que en esta etapa y la anterior no esta indicado el estiramiento excesivo, aunque una tensión apropiada  sobre la linea de esfuerzo normal del tejido puede minimizar las adherencias.

INTERVENCIÓN.( FASE DE MOVIMIENTO CONTROLADO)

• La clave es iniciar con ejercicio y actividades que sean tolerables para el tejido lesionado que puedan responder sin inflamación.
• Movilización de la cicatriz para prevenir adherencias
• Ejercicios pasivos avanzados y progresivamente los activos.
• Seguir con ejercicios isometricos 
• Seguir con el DLM si así lo requiere.
• Se recuerda que se puede combinar otras técnicas junto con los agentes físicos para reducir el dolor e inflamación 

ETAPA CRÓNICA (MADURACIÓN Y REMODELACIÓN)

ocurre a medida que las fibras de colágeno se tornan mas gruesas y se organizan. Hay maduración del tejido conectivo, remodelación de la cicatriz, alineación de las fibras de colágeno y ausencia de inflamación, esta etapa dura de 6meses a 1 año.

INTERVENCION ( FASE DE REGRESO A LA FUNCION)

• Aumento de la fuerza muscular
• Liberar adherencias
• Estiramiento porque el colágeno ya esta alineado
• Ejercicios con resistencia
• Independencia funcional 
• Ejercicios en cadena cinética abierta y cerrada
• Equilibrio y propiocepcion

ESTO ES SOLO UN ABRE BOCA DE CÓMO SE PUEDE INTERVENIR UNA LESION RESPETANDO LAS ETAPAS DE REPACION DEL TEJIDO, SIN EMBARGO EXISTE NUMEROSAS TECNICAS COMBINADAS CON AGENTES FISICOS QUE PODEMOS UTILIZAR EN LAS TRES ETAPAS PARA ACELERAR ESTE PROCESO Y REDUCIR SUS SIGNOS.

TAMBIEN VARÍA SEGUN EL TEJIDO: EL CIERRE DE UNA HERIDA TOMA DE 5 A 8 DIAS PARA MÚSCULOS Y PIEL, Y ENTRE 3 Y 6 SEMANAS PARA TENDONES Y LIGAMENTOS. Según Kisner y Colby. 

Técnica de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP)

Las técnicas de FNP, son métodos terapéuticos utilizados para obtener respuestas específicas del sistema neuromuscular a partir de la estimulacion de los propioceptores, en su mayoría fueron adaptadas de las descritas originalmente por Knott y Voss, así lo menciona Kisner y Colby en su libro Ejercicio terapéutico.
Los movimientos voluntarios que hacemos diariamente son posibles gracias a un mecanismo complejo que integra la información sensitiva que viene de los receptores artrocineticos que se encuentran en los tendones, músculos, ligamentos y cápsula articular así como también los exteroceptores ubicados en la piel, estos estímulos llegan al Sistema Nervioso Central y éste se encarga de registrarlo y enviar una respuesta al sistema musculoesqueletico activando grupos musculares que realizan un patrón cinético.
Con patrón cinético me refiero a que los movimientos de la vida diaria no implican un solo movimiento de una articulación, por ejemplo, al llevarnos un vaso a la boca estamos realizando flexión de hombro, rotación interna del hombro, flexión de codo, pronación del antebrazo, extensión de muñeca, flexión de los dedos, etc. Del mismo modo existen patrones en la técnica de FNP que el METODO KABAT describe.

PRINCIPIOS DEL METODO KABAT

1. Movimientos complejos: se realiza un movimiento global en masa, en sentido  diagonal y espiroideo, se realizan en 3 dimensiones; flexo-extension, abducción y aducción y prono-supinacion. Cada segmento del cuerpo tiene dos diagonales  y cada diagonal consta de dos patrones, antagónicos entre si. El movimiento se ejecuta desde la parte mas distal del movimiento.
2. Resistencia máxima: se aplica una resistencia manual para conseguir el desarrollo de la potencia muscular y así facilitar los mecanismos de irradiación.
3. Contacto manual: la presión manual ejercida sobre la piel que cubre músculos y articulaciones, se utiliza como mecanismo facilitador para orientar sobre la dirección del movimiento y demandar una respuesta motora.
4. Comandos y órdenes: al iniciar las diagonales se deben dar ordenes al paciente, las órdenes han de ser claras y sencillas, siendo las más usuales “tire”, “empuje” y “sostenga.
5. Compresión y tracción: estas son manipulaciones que realiza el fisioterapeuta para estimular los propioceptores  y favorecer  la estipulación de los reflejos posturales.
6. Estiramiento: la elongación de las fibras musculares, provoca por mecanismo reflejo, un incremento de la contracción muscular, es por ello que el movimiento debe ser breve y sincrónico con el esfuerzo voluntario del paciente para obtener este reflejo.
7. Sincronismo:es la secuencia de la contracción muscular en la realización de un movimiento coordinado. En el desarrollo morfogenético normal, el control proximal se adquiere antes que el distal, pero la secuencia se efectúa en sentido contrario al existir a nivel distal mayor recepción de estímulos motores. 
8. Refuerzo: los componentes  musculares se refuerzan al aplicar una resistencia máxima, por el mecanismo de irradiación tambien los diversos patrones de los distintos segmentos corporales pueden combinarse para reforzarse entre ellos. 

PATRONES CINÉTICOS

Como ya mencioné anteriormente son un conjunto de movimientos globales que juntos forman un solo movimiento como la que realizamos en la vida diaria . Existen dos tipos de patrones cineticos :

1. Patrones cinéticos base: son aquellos en los que en el movimiento de la diagonal tanto en miembro superior como inferior no se mueven las articulaciones intermedias ( codo y rodilla)
2. Patrones quebrados o mixtos: a diferencia del otro aquí intervienen las articulaciones intermedias. 

PATRONES BASE DE CUELLO Y TRONCO:

Inicio.                                    Retorno

-Flexión+Rotacion/ extensión + rotación contraria 

PATRONES BASE DE MIEMBRO SUPERIOR

                   Inicio.                                                                               Retorno

1. Flexión + R.E + abd +supinación+ desv. Radial / ext+ R.I+ ad+pronación+desv. Cubital
2. Flex+R.E+ad+supinación+desv.radial+ext de muñeca / ext+ R.I+abd+pronación+desv. Cubital+flex de muñeca.

PATRONES BASEDE MIEMBRO INFERIOR

                                   Inicio.                                                        Retorno

1. Flex+R.E+ad+flex dorsal+ inversión o eversión \ext+R.I+abd+flex plantar+eversión o inversión 
2. Flex+R.E+abd+flexión dorsal+eversión / ext+ R.I+ ad+flexión plantar+inversión
   
    

PARA CONVERTIRLO EN PATRON MIXTO SE PUEDE AGREGAR FLEXION DE RODILLA O CODO EN CUALQUIERA.

TECNICAS DE FNP FACILITADORAS (POTENCIA)

• Contracción repetida: contracción concéntrica del agonista hasta que aparezca fatiga.. La resistencia será la máxima que el paciente pueda soportar.
• Inversión lenta: contracción concéntrica primero del antagonista y después el agonista.
• Inversión lenta mantenida: contracción concéntrica del antagonista, isométrico del antagonista, contracción del agonista.
• Estabilización rítmica: contracción isometríca del antagonista y agonista. Uno seguido del otro.

TECNICA DE FNP DE ESTIRAMIENTO (INHIBICIÓN)

• Contraer-relajar: contracción concéntrica del agonista, relajación y luego estiramiento hacia el antagonista.
• Relajar-sostener: Se aplica en pacientes que presentan una importante limitación de la amplitud articular. No provoca dolor. Se coloca el segmento en la máxima amplitud articular y se pide una contracción isométrica, sin permitir el movimiento. Después se relaja y se intenta ganar amplitud articular. En otras palabras, isométrico del agonista, se relaja y estira hacia el antagonista.
• Inversión lenta mantenimiento-relajacion: isométrico del antagonista , relajar y estirar hacia el mismo patrón
• Inversión-agonista: contracción concéntrica y excéntrica del agonista, estirar hacia el patrón contrario.

Huso neuromuscular y OTG

Propiedades neurofisiologicas del tejido contráctil.

El huso neuromuscular  y el OTG, son mecano receptores que transmiten al sistema nervioso central información sobre lo que ocurre en una unidad musculotendinosa  y cómo es la respuesta al estiramiento.

HUSO NEUROMUSCULAR:
Es un órgano sensorial del musculo sensible al estiramiento rápido y sostenido, él recibe y transmite información acerca de los cambios de longitud del musculo y la velocidad del estiramiento.


OTG
Es un órgano sensitivo que se localiza cerca de las uniones musculotendinosas , su función es monitorizar los cambios de tension en el musculo, son sensibles a las contracciones activas de los movimientos comunes e incluso a tensiones ligeras como un estiramiento pasivo.
Cuando hay tensión en un musculo, el OTG inhibe la actividad de la motoneurona alfa (eferentes) y así disminuye la tensión musculotendinosa que se esta elongando.

Tejido Muscular

TIPOS DE TEJIDO MUSCULAR

1. Esquelético:  mueven huesos del esqueleto, es estriado porque sus fibras son bandas claras y oscuras alternadas en una vista  microscópica, trabaja en forma voluntaria, su actividad puede ser controlada de forma consienten gracias al sistema nervioso.
2. Cardiaco: solo el corazón tiene este tejido, forma parte de la pared del órgano, también es estriado pero su acción es involuntaria, el corazón late porque tiene la capacidad de generar un ritmo propio, automatismo.
3. Liso: se encuentra en la pared de las estructuras huecas internas, los vasos sanguíneos, las vías aéreas, gran parte de las visceras , no es estriado, sino liso como su nombre lo indica, es involuntario

El tejido conectivo rodea y protege al tejido muscular, el musculo esta recubierto por una fascina que es una pequeña lamina de tejido conectivo que sostiene y rodea no solo a los músculos, sino a otros órganos del cuerpo. En general es una sola fascia pero para entenderla vamos a dividirla en una fascia superficial que separa al musculo de la piel, se compone de tejido conectivo areolar y adiposo aquí se encuentran los nervios, vasos sanguíneos, vasos linfaticos, almacena la mayor parte de trigliceridos del cuerpo. La fascia profunda, es un tejido conectivo denso, esta reviste las paredes del tronco y de los miembros, mantiene juntos a los músculos con funciones similares, permite el libre movimiento de los músculos. Desde esta fascia se extienden tres capas de tejido conectivo que protegen y fortalecen el musculo esquelético

1. La mas externa, Epimisio: envuelve al musculo en su totalidad.
2. Perimisio: recubre las fibras musculares, separándolas en fascículos.
3. Endomisio: en el interior de cada fascículo.
   

FUNCIONES DEL TEJIDO MUSCULAR

1. Producir movimientos corporales
2. Estabilizar las posiciones corporales. La contracción muscular estabilizan las articulaciones y ayudan a mantener las posiciones corporales como pararse o sentarse.
3. Almacenar y movilizar sustancias en el organismo, se logra a través de las contracciones sostenidas.
4. Generar calor: termogénesis 

OTRAS CARACTERISTICAS DE LOS TIPOS DE MUSCULOS SEGUN SUS FIBRAS

TIPOS DE MUSCULOS SEGUN SU FORMA